La réponse courte à la question « de qui se compose une équipe de soins à domicile » est la suivante : l'équipe peut se composer des professionnels de santé nécessaires, au premier rang desquels le médecin, l'infirmier et le kinésithérapeute, selon les besoins médicaux du patient. Il n'existe pas d'effectif fixe ; le diagnostic du patient, sa capacité de mouvement, ses maladies chroniques et le plan de suivi sont déterminants. Dans cet article, nous expliquons de manière informative le champ d'intervention de chaque groupe professionnel, les raisons pour lesquelles la composition de l'équipe varie d'un patient à l'autre et quels spécialistes peuvent être ajoutés à l'équipe selon les différents besoins. Il convient également de préciser dès le départ que la décision d'évaluation et de traitement relève, dans tous les cas, du médecin.

Table des matières

Les membres fondamentaux de l'équipe de soins à domicile

Au centre des services de santé fournis à domicile se trouvent le plus souvent trois groupes professionnels : le médecin, l'infirmier et le kinésithérapeute. Les limites de fonction de ces trois professions sont distinctes les unes des autres et leur confusion n'est pas possible du point de vue des compétences professionnelles.

Le médecin dirige le processus d'évaluation et de décision médicale de l'équipe. Il évalue les antécédents médicaux et les plaintes du patient, réalise l'examen physique, planifie le suivi des maladies chroniques, détermine les examens et consultations nécessaires et établit le plan de soins. Le médecin décide également de la nécessité ou non de soins infirmiers ou de kinésithérapie ; il procède à une réévaluation en cas de changement de l'état du patient et détermine, le cas échéant, la nécessité d'un examen complémentaire ou d'une orientation vers un établissement de santé. Toute décision relative à un changement de médicament, à un plan de traitement ou à toute pratique médicale ne doit pas être prise sans évaluation médicale. Dans notre rubrique médecine privée à domicile, figurent des sujets tels que l'examen à domicile, le suivi des maladies chroniques et l'information de la famille.

L'infirmier assure les soins médicaux quotidiens ou périodiques du patient conformément au plan de soins établi par le médecin. Bien que son champ d'intervention varie selon l'état du patient, il peut comprendre la surveillance des signes vitaux tels que la tension artérielle, le pouls, la température et la respiration ; l'administration des médicaments et traitements planifiés par le médecin ; les soins des plaies et les pansements ; le suivi des dispositifs médicaux tels que les cathéters ; l'évaluation de l'opportunité des prélèvements sanguins et des voies veineuses. L'infirmier informe également le médecin des besoins en soins du patient et explique le processus à son proche. Il ne peut poser de diagnostic en dehors de son propre champ de compétences professionnelles ni prendre de décision de traitement à la place du médecin. Vous trouverez les détails relatifs au champ d'intervention sur notre page soins infirmiers privés à domicile.

Le kinésithérapeute fait partie de l'équipe chez les patients nécessitant une évaluation du mouvement et des fonctions. Son évaluation est envisagée chez les personnes présentant une limitation de mouvement, des troubles de l'équilibre, une faiblesse musculaire ou un besoin de rééducation après une opération ou une maladie neurologique. Le kinésithérapeute évalue le mouvement, l'équilibre et la force musculaire ; détermine les limitations dans les activités de la vie quotidienne ; prépare un plan de rééducation en accord avec l'évaluation médicale ; informe le patient et son proche sur les mouvements et transferts sécuritaires. Si une plainte nouvelle ou marquée survient pendant le mouvement, l'évaluation est refaite par le médecin et le kinésithérapeute. Nous abordons ce domaine en détail dans notre rubrique kinésithérapie à domicile.

Les autres professionnels pouvant rejoindre l'équipe selon les besoins

En dehors de l'équipe fondamentale, d'autres groupes professionnels peuvent également être intégrés à l'évaluation selon l'état du patient. Dans les services de santé à domicile fournis par le secteur public en Turquie, l'équipe minimale peut comprendre un médecin, un infirmier, un agent de santé et un chauffeur ; selon les besoins, des groupes professionnels tels que le kinésithérapeute, le diététicien, le psychologue et le travailleur social peuvent également être ajoutés.

L'agent de santé ou le personnel paramédical apporte un soutien à l'exécution du service conformément à sa définition de fonction et au plan du médecin responsable. Comme le champ de fonction varie selon l'établissement où l'on travaille et le modèle de service, les responsabilités de l'agent de santé, du technicien de santé et du personnel paramédical ne doivent pas être considérées comme identiques.

Le diététicien peut faire partie de l'équipe chez les patients nécessitant une évaluation nutritionnelle. Son avis peut être demandé chez les personnes présentant des maladies chroniques, des troubles de la déglutition, une nutrition entérale, une perte de poids ou un besoin nutritionnel particulier. Le diététicien évalue l'état nutritionnel, détermine les besoins en fonction de l'état médical du patient et travaille en coordination avec l'équipe. Comme le plan nutritionnel varie selon les maladies de la personne, les traitements qu'elle suit et ses résultats de laboratoire, les recommandations générales et le plan personnalisé doivent être distingués l'un de l'autre.

Le psychologue contribue à l'évaluation des difficultés d'adaptation dans les situations où une maladie de longue durée, une dépendance, une limitation de mouvement ou la charge des soins affectent le patient et sa famille. L'adaptation au processus de la maladie, l'anxiété et le stress, la charge de l'aidant, les problèmes de communication ainsi que le soutien psychosocial dans le processus de fin de vie et de soins palliatifs figurent parmi ces domaines. L'évaluation psychologique ne remplace pas la décision de diagnostic et de traitement médical.

Le travailleur social évalue les conditions sociales du patient et de sa famille. Son rôle prend de l'importance dans des situations telles que le patient vivant seul, l'absence de personne pour prodiguer les soins, la difficulté dans le partage de la responsabilité des soins au sein de la famille ou le besoin de soutien social.

Le chauffeur et le personnel de soutien logistique, quant à eux, contribuent, notamment dans les équipes publiques, à l'acheminement sécuritaire du personnel de santé et de l'équipement sur le lieu de la visite. Le chauffeur ne réalise pas d'évaluation médicale ni de pratique de santé. Comme les tâches de transport et de logistique peuvent être organisées différemment dans les établissements privés, il ne faut pas s'attendre à ce que le même nombre de personnel soit présent à chaque visite.

La même équipe se rend-elle chez chaque patient ?

Non. La composition de l'équipe varie selon les besoins du patient et il n'est pas obligatoire qu'un professionnel jugé non nécessaire à l'issue de l'évaluation participe à la visite. Le tableau résumant les besoins et la composition possible de l'équipe concrétise ce point.

C'est pourquoi l'expression « équipe de soins à domicile » ne désigne pas un seul groupe professionnel. L'équipe désigne une structure de travail pluridisciplinaire constituée selon les besoins du patient ; même chez deux patients ayant le même diagnostic, l'équipe peut être constituée différemment.

Comment l'équipe travaille-t-elle ensemble ?

À la base du travail d'équipe se trouvent l'évaluation commune et le partage d'informations. Le médecin définit le cadre médical ; l'infirmier assure la surveillance des soins quotidiens ou périodiques ; le kinésithérapeute évalue les besoins dans le domaine du mouvement et des fonctions. Les autres professionnels de santé contribuent au plan conformément à leurs propres champs professionnels.

Dans le fonctionnement, les points suivants sont déterminants :

• Le partage de l'état actuel du patient au sein de l'équipe
• Le respect des limites de fonction de chaque groupe professionnel
• La consignation des pratiques réalisées
• La communication des nouveaux symptômes au personnel de santé responsable
• La mise à jour du plan de soins selon l'état du patient
• L'information du patient et de son proche sur le processus
• La prise d'avis de différents domaines de spécialité le cas échéant

Dans les services de santé à domicile du secteur public, la planification de l'équipe est effectuée par le médecin responsable selon l'état du patient ; le moment de la visite, les évaluations à réaliser et le personnel qui composera l'équipe sont également déterminés dans le cadre de cette planification. L'un des documents confirmant que le processus repose sur une évaluation médicale est le processus de consentement que nous abordons sous le titre formulaire de consentement pour les soins à domicile.

La différence entre l'équipe de soins à domicile et l'aide-soignant

Ces deux notions sont souvent confondues, alors que leurs champs de fonction sont distincts. L'équipe de soins à domicile se compose de professionnels de santé et assure l'évaluation médicale, les soins infirmiers, la rééducation ou d'autres services de santé dans le cadre de leurs compétences professionnelles.

L'aide-soignant, quant à lui, fournit essentiellement un soutien à la vie quotidienne : aide pendant les repas, soutien à l'habillage et aux soins personnels, accompagnement lors des mouvements au lit ou dans le logement, aide au maintien de la routine quotidienne et soutien au proche du patient pour les soins quotidiens. L'aide-soignant ne peut poser de diagnostic médical, ni prescrire de médicaments, ni administrer d'injection, ni établir de plan de traitement. Bien que ces deux types de service puissent être planifiés ensemble, leurs tâches ne sont pas identiques ; clarifier cette distinction est important pour demander le bon service.

Quelles informations peuvent être demandées lors de la planification de l'équipe ?

Avant la planification du service, le patient ou son proche peut demander des informations sur les sujets suivants :

• Quel professionnel de santé participera à la visite
• Si le service repose ou non sur une évaluation médicale
• Le champ de la pratique infirmière ou de kinésithérapie
• Si différents groupes professionnels peuvent, le cas échéant, être intégrés à l'équipe
• Comment les dossiers du service sont tenus
• Vers quel établissement de santé se tourner en cas d'urgence médicale
• Sur quels aspects les services de santé à domicile du secteur public se distinguent des services de soins à domicile privés

Les fonctions des personnes faisant partie de l'équipe sont expliquées dans le cadre de la législation professionnelle concernée et du plan de service de l'établissement. Vous pouvez accéder à l'ensemble des rubriques de services depuis notre page nos services. Dans notre approche, le professionnel qui participera à la visite est déterminé à l'issue de l'évaluation du patient.

Quand l'équipe à domicile peut-elle ne pas suffire ?

Les soins de santé à domicile ne constituent pas une option appropriée dans toutes les situations médicales. Dans des situations telles qu'une détérioration rapide de l'état général du patient, un trouble de la conscience, une détresse respiratoire grave, une douleur thoracique, une hémorragie incontrôlable ou un traumatisme grave, il faut recourir aux services médicaux d'urgence plutôt qu'à la planification d'une équipe à domicile.

Ce type de symptômes peut varier selon la personne, les maladies existantes et l'évaluation clinique. En cas d'urgence, il faut appeler le 112, Services médicaux d'urgence. Quant à la question de savoir avec quels professionnels le service sera planifié, le bon point de départ est l'évaluation médicale ; la composition de l'équipe se façonne après cette évaluation, en fonction des besoins du patient.

Questions fréquemment posées

Un médecin est-il obligatoirement présent dans l'équipe de soins à domicile ?

Une évaluation médicale peut être nécessaire selon le champ du service. Cependant, il n'est pas nécessaire que chaque visite se déroule avec la même structure d'équipe ; une visite infirmière ou de kinésithérapie peut être menée séparément, conformément au plan médical établi au préalable.

Un kinésithérapeute est-il intégré à l'équipe de soins à domicile ?

Si le patient a un besoin de mouvement, d'équilibre ou de rééducation, le kinésithérapeute peut être intégré à l'équipe. Le plan de kinésithérapie est établi en fonction de l'état médical du patient et des résultats de l'évaluation.

L'infirmier et l'aide-soignant sont-ils la même personne ?

Non. L'infirmier est un professionnel de santé et fournit des soins médicaux dans le cadre de ses compétences professionnelles. L'aide-soignant, quant à lui, apporte un soutien dans les activités de la vie quotidienne.

Un diététicien ou un psychologue est-il présent dans l'équipe de soins à domicile ?

En cas de besoin, un diététicien, un psychologue ou un travailleur social peut être intégré au travail d'équipe. La contribution de ces personnes dépend des besoins du patient et de la famille déterminés à l'issue de l'évaluation.

Dans les soins de santé à domicile, le proche de la famille est-il considéré comme un membre de l'équipe ?

Le proche de la famille n'est pas un membre de l'équipe de santé. Cependant, il peut apporter un soutien important en matière de partage d'informations, d'observation quotidienne et de compréhension du plan de soins.